Д-р Гергана Форева е завършила медицина в Пловдив през 1992 г. Има признати три специалности – по клинична психология, невропсихология и психотерапия, по вътрешни болести и по обща медицина. През 2002 г. се дипломира като магистър по икономика в Пловдивския университет „Паисий Хилендарски”.

В момента е главен асистент в Катедрата по здравен мениджмънт, икономика на здравеопазването и обща медицина при Факултета по обществено здраве към Пловдивския медицински университет.

Д-р Форева участва в работата на многобройни изследователски колективи, автор и съавтор е на няколко десетки монографии, учебници и учебни помагала, както и на статии в специализирани периодични издания у нас и в чужбина.

От 2010 г. ръководи Балинтова група от общопрактикуващи лекари, а от началото на 2011 г. – Балинтова група от студенти. Изпълнителен секретар е на Българското Балинтово Общество.

Д-р Форева, защо се получи тази пропаст между лекари и пациенти у нас през последните години, коя я издълба?

Макар самата дума „пропаст” да е доста плашеща, ще се съглася, че за съжаление нещата у нас днес изглеждат точно така.  Факторите, които доведоха до този резултат са множество.

Бих могла да посоча няколко нива. На обществено ниво, в здравната ни система, в която вече се установиха елементи на пазарност, от пациенти и от медицински специалисти се изисква взаимна отговорност при решаването на здравните проблеми.

Още със старта на реформата акцентът бе поставен върху правата на пациента, което е чудесно. Но! Правата винаги са свързани и със задължения – такова е дори усилието да познаваш правата си.

Значимият брой здравно неосигурени у нас не е свързан само със социални фактори, а в повечето случаи с отношение към здравето. Въпреки, че ние, българите постоянно повтаряме, че здравето е най-важно, на практика малка част от нас се отнасят към него като към истинска ценност. Променената система изисква активност от страна на пациентите – не само когато боледуват, но и когато участват в профилактични програми.

От друга страна, когато се казва, че лекарите ТРЯБВА да постъпват по един или друг начин, трябва обществеността да бъде запозната с ограниченията, които организационни и финансови фактори налагат на медицинските специалисти.

Нужно е пациентите да бъдат обучавани – кога, как, по какви поводи да търсят лекар. Осигуряването на денонощен достъп до медицинска помощ е постижение за здравната ни система, което изисква значителни материални и човешки ресурси. Пациентът, а такъв всъщност е всеки гражданин, трябва да си дава сметка кога и за какво ползва тези ресурси.  Разбира се, че личният проблем е най-важният и че в много случаи се касае за спешни състояния. Но да настояваш за преглед в неделя следобед, когато си свършил всичките си лични дела, по повод на здравен проблем от преди седмица… Неслучайно обсъждам тези ситуации на ниво „общество” – правя го, защото такива примери  са чести, да не кажа масови.

Подобно обучение на пациентите може да се прави не само чрез обществени кампании, но и на регионално ниво от медицинските специалисти в даден регион. На това място искам да отбележа един  друг, според мен, важен проблем – липсата на сътрудничество и координация между отделните лечебни заведения.

На ниво „медицинска общност”, все още у нас често се прилага т.нар. патерналистичен модел. В някаква степен самите лекари очакват пациентите безпрекословно да спазват техните указания и личното мнение на пациента напълно се пренебрегва. Но този краен модел не би следвало да се замества с другата крайност, при която пациентът налага своите очаквания. Както и в множество други обществени сфери, решаването на здравните проблеми се постига оптимално при договорния модел. При този модел лекарят и пациентът постигат взаимно съгласие за режима, изследванията, терапевтичните подходи.

Така стигаме до нивото на прякото общуване лекар-пациент. Обучението което получават медицинските специалисти по комуникативни умения е минимално, както и всички свързани с тези умения необходими познания в областта на психологичните аспекти на социалната роля „пациент”.

Повечето от конфликтните ситуации, ерозиращи взаимоотношенията лекар-пациент, всъщност са породени от проблеми в общуването. Неслучайно медийно популярни стават ситуации свързани с тежки заболявания или смърт. Тези събития са драматични и емоционално натоварени за пациента и неговото семейство, те често предизвикат гняв и агресия. Медицинските специалисти трябва да са подготвени за тези ситуации, да са способни открито да общуват с пациента и неговите близки.

Познава ли добре българинът труда на лекаря, склонен ли е да се замисля за проблемите, пред които са изправени хората, които го лекуват?

Не мисля. Струва ми се, че няма да съм крайна, ако кажа, че медицинската професия изгуби престижа си. Това е много дълга тема. Според мен, обаче, промяната на този факт трябва да започне вътре в медицинската общност.

Но, хората, разбирам обществото като цяло, трябва да си дадат сметка  каква точно е здравната система – какви са правилата в нея  – кой, колко на кого и за какво плаща – това са здравнополитически въпроси. В този смисъл като граждани ние ги решаваме.

Важно е да се осъзнае – ресурсите винаги са ограничени. На ниво обществено здравеопазване често трябва да се вземат болезнени решения за какво точно да се използват тези ресурси. Неслучайно се вдига толкова много шум около направленията. Това е проблем за разпределение на ресурси, решението на който засяга пряко много индивиди.

Но проблемът с направленията, който ежедневно се появява в стотици амбулатории за първична медицинска помощ, има важни измерения на ниво общуване лекар-пациент. Пациент, който отива на лекар с единствената цел, с твърдо настояване да получи направление всъщност показва явно неуважение към дадения лекар. Често подобно отношението към лекаря е резултат от обществени нагласи. Пациентите са убедени, че искането на направление е равносилно на търсене на права.  Здравният проблем остава на заден план. Той е посетил човек, от който не очаква медицинска компетентност. За него е важно да получи това, което иска, без значение дали изпълняването на желанието му ще реши здравния проблем. В зависимост от това как е протекла комуникацията с лекаря, пациентът може да направи шумен скандал, или да си отиде примирен в къщи, или да напише жалба в РЗОК, или да си създаде пациентска организация, или да отиде да си плати преглед, или да си смени семейния лекар, със сигурност има и още варианти.

Подобни ситуации често се обсъждат в Балинтовата група, която ще говорим след малко, защото те създават палитра от емоции у лекарите. Оптимален вариант би било лекарят да развива уменията за решаване на конфликтни ситуации, за разбиране на собствените си емоции и тези на пациентите, за да фокусират консултацията върху реално обсъждане и решаване на здравния проблем .

Ако трябва да обобщите – какво най-много липсва във взамоотношението лекар – пациент у нас днес?

Трудно ми е да направя подобно обобщение. И все пак това, което първо ми идва наум е – взаимно уважение.

Кое породи необходимостта от създаването на Българското балинтово общество, много ли сме закъснели в сравнение с останалите страни от развития свят?

Българското балинтово общество бе регистрирано като самостоятелна неправителствена организация в края на 2010 година и вече е член на Международната балинтова федерация. Възникването му е резултат от усилията на малка група специалисти. Аз лично бях поканена от колеги, с които имахме предхождащи съвместни проекти в областта на общуването лекар-пациент, от Център за психотерапия, психологично и психиатрично консултиране  „Динамика”, в организирано обучение за лидери на Балинтови групи. Водещ на обучението бе д-р Вивиан Праматароф, дмн. – наша сънародничка, която от дълги години живее и работи в Германия. Клиничната специалност на д-р Праматароф е акушерство и гинекология, но от много време тя целенасочено се занимава и с  психологичните аспекти на здравето и болестта. Преподава психосоматично акушерство в Университета „Лудвиг Максимилиан” в Мюнхен.

След като завършихме това обучение решихме да създадем Обществото. Имах честта колегите да ме изберат за негов изпълнителен секретар. За краткото време от създаването му проведохме два семинара. На 26 ноември 2011 г. от 10.00 часа в МУ в София, в Аулата на Втора хирургия предстои поредната ни среща. Семинарите са открити, те имат демонстративен характер. Тези професионалисти, които проявяват интерес, могат да се включат в редовно събиращи се Балинтови групи и да станат членове на Обществото. Допълнителна информация и уставът на организацията са публикувани на електронната ни страница на адрес: www.balintsociety.bg. Пак там може да се намери и списък на сертифицираните ръководители на Балинтови групи у нас.

Колкото до закъснението – ясно е, че го има. Методът се прилага отдавна в много страни, по-масово той се утвърждава като практика през 70-те години на миналия век.

Моля ви да представите накратко метода в исторически контекст – кога е възникнал, кой е неговият създателят, как се развива той в света днес?

Майкъл Балинт е роден в Унгария през 1896 г., син е на практикуващ лекар в Будапеща. Ученик е на известния унгарски психоаналитик Шандор Ференци и като цяло следва класическия подход на Зигмунд Фройд. Началото на работата му, станала по-късно изключително популярна като Балинтов подход, е през 1936 г., когато той започва да организира сбирки с общопрактикуващи лекари в Будапеща. Така Балинт прави опит да въведе елементи на психоаналитичното разбиране в практикуването на лекарската професия. По-късно тази работа продължава в Лондон, след Втората световна война, и с групи от социални работници. През 1954 г. е поканен от Клиниката „Тависток” да организира семинар с общопрактикуващи лекари. Умира през 1970 г.

Основните находки и идеи, родени през време на работата му са описани в книгата му „Лекарят, пациентът и болестта”, преведена в България през 1997 г. Майкъл Балинт определя главната цел на своя труд така: „да се опишат определени процеси във взаимоотношението лекар-пациент, които причиняват ненужно страдание, раздразнение и безплодни усилия, както на пациента, така и на лекаря”. Балинтовият подход стъпва с всичка сила на убеждението, че най-често изписваният медикамент е самият лекар. А няма указания в каква доза и кога лекарят да предписва себе си. Обучението чрез Балинтови групи дава възможност на лекарите да разберат по-добре ролята си в лекуването. Балинтовите групи целят да подготвят медицинските професионалисти да възприемат пациента и неговата болест като цялост, като избягват разделянето между „научния” подход, в който акцентът е изцяло върху болестта, от една страна и психологичното разбиране на болния, от друга. Също така, полезно е да припомним, че дори и наглед най-малките и срещани във всекидневието конфликтни ситуации влияят на терапевтичния процес и  пречат на лечението. От страна на лекарите при липса на незнание и непознаване на необходимата техника натрупването на неизяснени подсъзнателни конфликти може да доведе до синдрома на изпепеляването (burnout syndrome) и неговите последици.

Често на емоционалните фактори и на реакциите на пациента се гледа като на артефакти, които смущават практикуването на соматичната медицина. Съсредоточаването само върху „органичния” симптом и търсенето на тясно биологично обяснение са подходи, които се оказват неподходящи за една много значителна част от случаите, които лекарят вижда в ежедневната си практика. При тези случаи емоционалното преживяване на пациента е това, което може да помогне да се разберат неговите оплаквания и начина, по който той гледа на тях. На семинарите на Българското Балинтово Общество на място се сформира група. Един от участниците представя свои случай. Особеното е, че тези случаи не касаят трудности в соматичната диагноза или терапевтично поведение, а във взаимоотношението лекар-пациент. Останалите участници в семинара наблюдават работата на групата. Продължителността на еднократната работа в група е от 1,5 до 2 часа. Следва дискусия, в която се включва и външната група. Тъй като групата, която активно работи е наблюдавана „отвън”  за този тип интерактивно обучение се използва термина  „работа в аквариум” (”fish bowl”).

В кои страни методиката е застъпена като част от общото следване и специализациите в медицинско образование?

Оценката на отношенията лекар-пациент е метод, който се изучава в Балинтовите групи и е необходима част от обучението на специалисти по обща медицина, гинекология, вътрешни болести и други специалности в много страни – Германия, Холандия, Франция, Италия, Англия, Швеция, Дания, Швеция, САЩ, Израел и др.

Днес 22 държави членуват в Международната Балинтова Федерация. Това означава, че в тези страни независимо дали задължително или поради лична мотивация медицинските специалисти са организирани в Балинтови групи. По принцип една Балинтова група може да работи с години, срещите се правят един или два пъти в месеца.

Отворена ли е организацията за нови членове?

Да, организацията е широко отворена за нови членове. Изключително съм благодарна на всички колеги, които не само дойдоха на семинарите, но и дейно участваха в тяхното организиране. Няма да споменавам имена само, за да не пропусна някой, но това са основно общопрактикуващи лекари от София и Пловдив.

Общопрактикуващите лекари, както вече споменах, са били и първите медицински специалисти, към които Балинт е насочил своята работа. Причината е, че взаимоотношението пациент-семеен лекар има своята специфика – между тях би следвало да се създаде дългосрочна и доверителна взаимовръзка. Повтарям обаче – Българското Балинтово Общество по устав е отворено към всички помагащи професии.

Споменахте, че досега сте организирали два семинара. Какво ви впечатли най-силно в тези първи срещи с вашите колеги?

Като организатор, преди всичко се радвах, че семинарите се случиха.  Както е обичайно, те се организират в почивни дни, но не предлагат екстри извън обучителната програма. Така че изборът на колегите да присъстват приемам за изцяло мотивиран от вътрешната потребност да положиш усилие и да погледнеш навътре в себе си, да потърсиш активно отговори на въпросите защо не вървят нещата с някои пациенти без да търсиш причините само във външни фактори. Надявам се всеки семинар да убеждава поне един нов участник, че методът работи. Защото всъщност да участваш в Балинтова група е лично преживяване.

Както вече казах, досега основните участници са общопрактикуващи лекари. Тази група лекари по принцип у нас е много разнородна по възраст. Друга особеност е разнообразната предхождаща квалификация, която имат тези лекари. Част от тях поради лични интереси имат и теоретична и практическа подготовка по отношение на психологическите аспекти на професионалната им работа, но по-често това не е така.

В Пловдив аз съм благодарна на студентите си, които проявиха интерес и сформирахме Балинтова група. Успяхме да осъществим само три срещи, но се  надявам още през септември да възобновим работата си.

Какви са намеренията и очакванията ви за близкото и по-далечно бъдеще?

Започваме организирането на семинара през ноември. Паралелно обмисляме кампания за популяризиране на метода. През месец юни 2012 Бордът на Международната Балинтова Федерация ще проведе срещата си в България, така че се надяваме да покажем не само своя искрен ентусиазъм, но и резултати в популяризирането на метод, който доказано подобрява взаимоотношенията лекар-пациент.